Szczepionki, które leżały 3 dni w zepsutej lodówce, podano trojgu dzieciom

Autor: 19.08.2016 Nr: 33/2016
Szczepionki, które leżały 3 dni w zepsutej lodówce, podano trojgu dzieciom

Ta sytuacja nie powinna się zdarzyć, ale czasu nikt nie cofnie. Troje dzieci zaszczepionych w czerwcu w Ośrodku Zdrowia w Zarzeczu otrzymało szczepionki, które przez około trzy doby leżały w zepsutej lodówce, co oznacza, że podczas ich przechowywania przerwany został łańcuch chłodniczy. Jedna z matek ma żal o niedopilnowanie obowiązków przez personel, który kosztuje ją „wycieczki” po ośrodkach, dodatkowe badania i związany z tym stres.

W środę, 22 czerwca, Monika Szczygieł z Rożniatowa zgłosiła się do Gminnego Ośrodka Zdrowia w Zarzeczu, żeby zaszczepić swoją córkę, 13-miesięczną Marcelinę przeciwko odrze-śwince-różyczce (MMR).

To bardzo ważne szczepienie i stawiłam się w wyznaczonym dniu. Córkę zaszczepiono i wróciłam do domu. Nazajutrz otrzymałam telefon z przeworskiego szpitala i informację, że moja córka została zaszczepiona szczepionką przy przechowywaniu której, nie został zachowany właściwy łańcuch chłodniczy. Okazało się, że lodówka w której była przechowywana szczepionka, zepsuła się kilka dni wcześniej, w weekend. Zostałam poinformowana, że w razie zaobserwowania u dziecka niepokojących objawów, np. temperatury, powinnam skonsultować się z lekarzem. Przyszło też pismo pocztą z tą samą informacją.

    Mimo ogromnego niepokoju matki, z dzieckiem nie działo się nic złego, a p. Monika udała się do lekarza na już wcześniej zaleconą wizytę kontrolną, między 5 a 12 dniem od momentu zaszczepienia.

Dostałam wtedy od lekarki skierowanie na badania na odporność, które miały potwierdzić, czy szczepionka przyjęła się. 27 lipca byłam na badaniach, a kilka dni temu z wynikiem w ośrodku zdrowia i okazało się, że dziecko ma niski poziom przeciwciał, czyli szczepionka „nie przyjęła się”. Pani doktor zapowiedziała, że zgodnie z przekazanymi do ośrodka wytycznymi, dziecko trzeba będzie ponownie zaszczepić.

   W międzyczasie wyszło również, że Marcelinka ma bakterię w kale, stąd podejrzenia matki o przekłamanie wyniku badań na odporność.

Dostałam jedno pismo i nic więcej, zmartwiona, na własną rękę dzwoniłam tu i ówdzie i się dowiadywałam, co dalej – mówi matka dziewczynki.

   Monika Szczygieł zastanawia się, kto odpowiada za tę sytuację i czy ktoś poniesie konsekwencje niewłaściwego zachowania.

 

Szpital: „Osoby winne zaniedbania zostały ukarane”

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Przeworsku, który ma pod skrzydłami Gminny Ośrodek Zdrowia w Zarzeczu i Wiejski Ośrodek Zdrowia w Żurawiczkach, podjął czynności wyjaśniające natychmiast po zgłoszeniu awarii lodówki. O zaistniałej sytuacji i krokach podjętych przez Dyrekcję, rozmawialiśmy z zastępcą dyrektora ds. leczniczych i specjalistą chorób zakaźnych, Januszem Szynalem. Jak się okazuje, awaria urządzenia chłodniczego miała miejsce w okresie dużych upałów, ale nie w Ośrodku w Zarzeczu, tylko w Żurawiczkach.

Urządzenie nie zachowało właściwej temperatury od piątku 17 czerwca godz. 13.41 do poniedziałku 20 czerwca rano i ta osiągnęła ostatecznie 21°C. Skąd to wiadomo? W lodówkach są urządzenia monitorujące temperaturę co dwie godziny i na podstawie wydruku z rejestratora szybko mogliśmy ustalić, kiedy nastąpiła awaria. Pielęgniarka, która przyszła do pracy w poniedziałek zauważyła, że temperatury zostały przekroczone, więc wszczęła alarm, bo były tam szczepionki. Te natychmiast zostały spakowane i zawiezione do najbliżej położonej placówki w Zarzeczu, do sprawnej lodówki. Z tym, że pojawił się jedyny błąd, zabrakło jednego elementu: pudełko nie zostało opisane, by zawartości wewnątrz nie używać – przyznaje J. Szynal. – Zanim to uczyniono i powiadomiono właściwe osoby, przyszła inna pielęgniarka na zastępstwo i zaszczepiła troje dzieci. Oczywiście sprawdzając ważność szczepionki i inne informacje, ale nie mając tej najważniejszej wiedzy. I tu jest błąd ludzki, który się wydarzył. Jest nam z tego powodu bardzo przykro i szczerze przepraszamy. Osoby odpowiedzialne za niedopełnienie obowiązków solidarnie zostały ukarane – zapewnia.

   Tak jak ZOZ istnieje od ponad 50 lat, sytuacja zdarzyła się po raz pierwszy. Zgodnie z procedurą, w powyższej sytuacji powiadomiony został Sanepid, a w sprawie dalszego postępowania, Dyrekcja zasięgnęła opinii u najlepszych specjalistów.

Na okoliczność ustalenia postępowania w sprawie szczepionek z WOZ w Żurawiczkach, prowadziłem rozmowy z regionalnym konsultantem ds. szczepień ochronnych Hanną Czajką, konsultantem krajowym w dziedzinie epidemiologii Iwoną-Paradowską-Stankiewicz oraz kierownikiem Laboratorium Zakładu Badania Surowic i Szczepionek Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH Ewą Augustynowicz. Na podstawie uzyskanych informacji od konsultantów, podejmowaliśmy dalsze kroki – wyjaśnia i na dowód wszystkich działań, J. Szynal pokazuje całą dokumentację prowadzonych czynności. W międzyczasie, Dyrekcja wystosowała także pisma do producentów wszystkich przechowywanych w Żurawiczkach szczepionek z zapytaniem o dalsze postępowanie z nimi.

 – Już pierwsze rozmowy telefoniczne ze specjalistami uspokoiły mnie, że dzieciom w związku z zaistniałą sytuacją na pewno nic się nie stało i nie stanie.

   E. Augustynowicz uspokoiła, że nie ma możliwości, aby wirus atenuowany „namnożył się” z powodu wysokiej temperatury. Szczepionka mogła zadziałać, bądź nie. W efekcie konsultacji z Iwoną Paradowską-Stankiewicz zapadła decyzja o wykonaniu badań i oznaczeniu poziomu przeciwciał w IgM w kierunku różyczki w okresie 3-3,5 tyg. od dnia zaszczepienia.

W przypadku, gdyby poziom przeciwciał okazał się wątpliwy bądź ujemny, należało dzieci zaszczepić ponowie po upływie 4 tygodni od daty poprzedniego szczepienia, tak, jakby nigdy nie były szczepione. Wszelkie te informacje przekazane zostały lekarzom i ci instruowali rodziców, jak należy postępować – kontynuuje J. Szynal.

   Wynik badania córki M. Szczygieł był ujemny – pokazywał niski poziom przeciwciał. Jak zapewnia J. Szynal, bakteria w kale o której wspominała matka, absolutnie nie miała wpływu na wynik badania w kierunku odporności. Konieczne będzie szczepienie od nowa, ale dopiero wówczas, gdy dziewczynka będzie zupełnie zdrowa.

Postąpiliśmy najlepiej jak mogliśmy – zapewnia J. Szynal. – Nie skierowaliśmy na szczepienie bez wcześniejszych badań, choć taka była pierwsza sugestia. Miałem wątpliwości, stąd te ciągłe konsultacje – dodaje. 

 

Szpital zwiększa środki ostrożności

W związku z zaistniałą sytuacją, w celu zapobieżenia podobnym pomyłkom w przyszłości, Dyrekcja SP ZOZ zmieniła sposób postępowania ze szczepionkami.

Od 1 lipca szczepionki należy każdorazowo przywozić z zachowaniem łańcucha chłodniczego ze Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Przeworsku w dniu szczepienia i tylko w takiej ilości, jaką zaplanowano na dany dzień – zaznacza J. Szynal.

   Szczepionek nie należy przechowywać, jedynie w sytuacji niezgłoszenia się dziecka do szczepienia. Ale i wówczas szczepionka będzie przechowywana w urządzeniu chłodniczym pod stałym nadzorem.

   Nawiązując do zdarzenia z Zarzecza trzeba pamiętać, że samodzielnie kupowane w aptece szczepionki również muszą być przechowywane w temp. +2 do +8 st. C.

Warto zostawić receptę w aptece położonej najbliżej wybranego punktu szczepień i odebrać produkt dopiero idąc do szczepienia – nie zabierać szczepionki do domu. Tylko wtedy możemy mieć pewność, co do jakości szczepionki.

 

 

 

 

 

 

 

 

Komentarze
Popularne
Najnowsze na Forum